Viele junge Menschen fühlen sich während der Pubertät nicht ganz wohl in ihrem Körper. Besonders problematisch ist das für jene, die sich nicht mit ihrem Geburtsgeschlecht identifizieren können, also trans sind. In der gesamten Bevölkerung dürften sie etwa 0,7 Prozent ausmachen. Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die trans sind, ist von Therapeuten und Ärztinnen besonderes Fingerspitzengefühl gefragt.

Daher gibt es für den deutschsprachigen Raum Leitlinien, die Fachpersonen mit wenig Expertise im Bereich Transgender speziell bei Kindern und Jugendlichen Anhaltspunkte und Fachwissen liefern sollen. Ein neuer Entwurf wird in den kommenden Wochen veröffentlicht und liegt dem STANDARD vor. Sieben Jahre lang diskutierten Delegierte von 27 medizinischen und psychiatrischen Fachorganisationen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz über Inhalt und Formulierungen. Dabei geht es auch um die umstrittenen Pubertätsblocker, also Substanzen, die den Fortschritt der Pubertät bei jungen Menschen stoppen, solange sie eingenommen werden.

"Viele Dinge ändern sich nicht", sagt Martin Fuchs, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie am Tiroler Landeskrankenhaus Hall bei Innsbruck. Er hat eine der größten österreichischen Ambulanzen aufgebaut, die auf Kinder und Jugendliche mit Geschlechtsdysphorie spezialisiert sind, und ist einer der Autoren der Leitlinie. Sie berücksichtigt Studien, die seit dem letzten Update 2013 erschienen sind.

Empfehlungen im Konsens

Die Maxime lautet: genau hinsehen, therapeutisch viel anbieten und Entscheidungen weder überhastet treffen, noch Betroffene vor unnötige Hürden stellen. In der Präambel wird explizit das Wohl der Betroffenen als wichtigster Maßstab genannt. Über die einzelnen Empfehlungen stimmten die Vertreterinnen und Vertreter der Fachvereine ab, die meisten wurden mit einem Konsens von mehr als 95 Prozent beschlossen. Involviert waren auch zwei Verbände: Einer repräsentiert Transpersonen, der andere ist eine Elternorganisation. Nach einer Feedbackphase werden die Leitlinien in den kommenden Wochen veröffentlicht.

Fachsprachlich ist bei Menschen, die sich nicht mit dem Geburtsgeschlecht identifizieren, von Geschlechtsinkongruenz oder Geschlechtsdysphorie die Rede. Junge Menschen mit Geschlechtsinkongruenz "waren schon immer da", sagt Dagmar Pauli, eine der Autorinnen und stellvertretende Direktorin der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie an der Universitätsklinik Zürich, bei einem Pressebriefing, die das Science Media Center veranstaltete. Früher gab es für sie aber kaum Anlaufstellen.

Medizinisches Dilemma

Als besonders schwieriges Thema gelten Hormontherapien und Pubertätsblocker für Jugendliche und Kinder. Können junge Menschen so weitreichende Entscheidungen treffen? In einer Lebensphase, in der so vieles im Umbruch ist? Wie werden sie dabei am besten psychotherapeutisch und ärztlich begleitet? Wie nimmt man ihnen den Leidensdruck, den das Gefühl verursacht, dass Busen, Stimme, Bart oder andere Körperteile nicht zu ihrer Geschlechtsidentität passen? Darin zeigt sich auch das generelle Dilemma der Transgendermedizin: Es gibt keine biologischen Marker, die auf Geschlechtsinkongruenz hinweisen. Geht es etwa um Hormontherapien, müssen sich auch Endokrinologen darauf verlassen, dass Fachleute für mentale Gesundheit die sogenannte Geschlechtsinkongruenz – oder Transgeschlechtlichkeit – richtig diagnostizieren. Es handelt sich bei Geschlechtsinkongruenz nicht um eine Krankheit, doch wenn Betroffene darunter leiden, dass körperliches und empfundenes Geschlecht nicht zusammenpassen, beschreiben Fachleute das als krankhaft.

Was auch die Leitlinien klarmachen, ist, dass immer behutsam im Einzelfall entschieden werden muss, was für Betroffene das Beste ist. Dafür müssen viele Aspekte sorgfältig abgewogen werden. Einer davon ist die Reife des Patienten oder der Patientin, die gerade in jungen Jahren ganz unterschiedlich ausfallen kann, weshalb das Dokument keine starren Altersgrenzen enthält. Die meisten kommen in Österreich im Alter von 14 oder 15 Jahren in spezialisierte Zentren. Bis sie eine Hormontherapie zur Geschlechtsangleichung erhalten, dauert es etliche Monate. Voraussetzung für eine solche Behandlung oder Operationen ist die Diagnose durch drei verschiedene Fachleute aus den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie und klinische Psychologie. Bis dahin sind viele bereits 16 Jahre alt.

Eltern ins Boot holen

Im Idealfall sollen Eltern oder andere Sorgeberechtigte die Kinder bei ihrer Identitätsfindung begleiten und in die Besprechungen einbezogen werden, sodass gemeinsam mit Fachleuten ein passender Weg eingeschlagen werden kann, heißt es in dem Dokument. Wenn Eltern – oder ein Elternteil – nicht zustimmen würden, solle man den therapeutischen Aufwand nicht scheuen, betont Pauli: Hier müsse man einen Konsens anstreben.

Eine Kerndebatte, die unter den Autorinnen und Autoren der Leitlinie rund um Hormontherapien und Pubertätsblockaden geführt wurde, ist: Kann man etwas falsch machen, wenn man nichts macht? Welcher Schaden kann entstehen, wenn man eine Behandlung verweigert? Unter den Delegierten der Fachgesellschaften sei es "eine absolute Minderheitenmeinung" gewesen, dass das Unterlassen einer Behandlung keinen Schaden anrichte, sagt Dagmar Pauli. Es sei offensichtlich, dass viele der betroffenen Jugendlichen darunter leiden – nicht nur an Diskriminierung, weil sie anders sind als andere, sondern auch konkret unter ihrem eigenen Körper, der sich in der Pubertät "in die falsche Richtung entwickelt".

In der Psychotherapie der Genderdysphorie geht es laut den Leitlinien darum, Betroffene in der Identitätsfindung und gegebenenfalls bei der sozialen Transition zu unterstützen, aber auch bei innerfamiliären Problemen, Partnerschaft und Sexualität. Wenn körpermodifizierende Behandlungen mit Hormonen oder Operationen für die jungen Menschen ein Thema sind, das sie beschäftigt, gehört auch das Vorbereiten auf die Entscheidungsfindung zu den Aufgaben von Psychotherapeuten. Auch Bezugspersonen sollen in die Therapie einbezogen werden, wenn dies möglich und hilfreich ist.

Risiko der Detransition

Wichtig ist dabei, dass das Ganze verlaufsoffen stattfindet. Für die Kinder und Jugendlichen ist wichtig, dass sie eine Behandlung auch abbrechen können, wenn sie merken, dass dies nicht zu ihrer Identität passt – Stichwort Detransition. Aktuellen Schätzungen zufolge entscheiden sich etwa zwei Prozent der Betroffenen dazu, nach einer Transition doch mit ihrem Geburtsgeschlecht zu leben. Aus seiner 15-jährigen Praxiserfahrung erzählt Kinder- und Jugendmediziner Achim Wüsthof vom Endokrinologikum Hamburg beim Pressebriefing, dass er dies von den 800 behandelten Jugendlichen in fünf Fällen erlebt hat. Das Detransitionsrisiko muss auf jeden Fall im Vorfeld besprochen werden.

Auch die behandelnden Ärztinnen und Therapeuten müssen eine "akzeptierende und verlaufsoffene Grundhaltung" haben, sagt Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Sabine Maur. Gleichermaßen dürfe es bei Patientinnen und Patienten, die trans sind, auch nicht darum gehen, ihre geschlechtliche Identität auf das bei der Geburt zugeordnete Geschlecht zu ändern. "Dann wären wir im Bereich von Konversionsmaßnahmen", sagt Maur.

In Deutschland sind Konversionstherapien bei Minderjährigen – wie auch bei Erwachsenen ohne deren Zustimmung – verboten. In Österreich scheitert ein entsprechendes Gesetz daran, dass die Grünen dafür sind, Konversionstherapien bei Menschen, die trans sind, zu verbieten. Die ÖVP lehnt dies ab und will lediglich ein Verbot von Therapien, die die sexuelle Orientierung von bi- und homosexuellen Menschen "verändern" sollen.

Streitpunkt Pubertätsblockade

Einer der größten Streitpunkte sind Pubertätsblocker. Diese Medikamente pausieren den Fortschritt der Pubertät, senken also den Pegel der Sexualhormone im jugendlichen Körper, mit oft reversiblen Folgen. "Pubertätsblocker werden mittlerweile schon seit vielen Jahrzehnten eingesetzt", betont Achim Wüsthof. Dabei ging es die längste Zeit nicht um junge Menschen, die trans sind, sondern vor allem um Cis-Mädchen, die sich also mit dem ihnen zugeschriebenen Geschlecht identifizieren, bei denen aber die Pubertät zu früh einsetzt. Bei ihnen gebe es aber keine Hinweise darauf, dass sich daraus etwa kognitive Benachteiligungen ergeben. Eine beobachtete Nebenwirkung der Blocker ist, dass die Knochendichte zurückgehen kann und dies bei längerfristiger Einnahme nur bedingt ausgeglichen wird. Auch hier müssen die gesundheitlichen Vor- und Nachteile einer Behandlung abgewogen werden. Vereinfacht gesagt: Ist der psychische Leidensdruck höher oder die Gefahr eines erhöhten Risikos für Osteoporose?

Bei Erwachsenen, die früher Pubertätsblocker eingenommen haben, gebe es aber keine Hinweise darauf, dass sie mit Knochenproblemen und höherer Frakturrate durchs Leben gehen, sagt Mediziner Achim Wüsthof. Das Warnen vor Nebenwirkungen sei oft "hypothetisch": Während es keine Anzeichen für ein hohes Knochengesundheitsrisiko bei Transpersonen gebe, "haben wir sehr konkrete Hinweise, dass Menschen sehr darunter leiden, wenn wir sie durch diese ungewollte Pubertät zwingen wollen".

Pubertätsblocker werden nicht präventiv vor der Pubertät eingesetzt, sondern nur dann, wenn Betroffene stark darunter leiden – und frühestens ab einem gewissen Entwicklungsstadium. Die Pubertät muss sich bereits durch Brustentwicklung oder Hodenwachstum gezeigt haben. "Der Körper muss tatsächlich die Sexualhormone spüren", sagt der Kinderarzt, der auf das Hormonsystem spezialisiert ist. Das sei für junge Menschen mit Geschlechtsdysphorie eine oft leidvolle, aber wichtige Erfahrung in der Identitätsfindung, "damit man dann spürt: Nein, das ist wirklich das Falsche für mich." In manchen Fällen sei die Geschlechtsidentität durch den Beginn der Pubertät ins Wanken gekommen und habe zu einer "Versöhnung mit dem Körper" geführt.

Generell kommen Pubertätsblocker heute seltener zum Einsatz, erklärt Wüsthof: Bisher bekamen auch einige Transburschen in fortgeschrittener Pubertät die Medikamente, also wenn sie bereits menstruierten und ihr Brustwachstum schon sehr weit war. Dann haben Blocker aber nur noch einen relativ geringen Effekt, und eine eher unangenehme Nebenwirkung sind Hitzewallungen. Nun würden bei dieser Patientengruppe hauptsächlich Gelbkörperhormone eingesetzt, die etwa die Monatsblutung verhindern. Transmädchen in späteren Pubertätsphasen bekommen vermehrt Antiandrogene statt Pubertätsblockern.

Keine Denkverbote

"Dabei sollte es weder in die eine noch in die andere Richtung Denkverbote geben", sagt Fuchs. Ausgehend von der US-amerikanischen Medizinerin Lisa Littman gibt es die Hypothese der sogenannten Rapid-onset Gender Dysphoria, also dass eine junge Person in kurzer Zeit den Eindruck bekommt, nicht mit ihrem biologischen Geschlecht klarzukommen. Vermutet wird, dass Betroffene von sozialen Medien und ihrem Freundeskreis in diese Richtung beeinflusst werden könnten. Und dass das Phänomen vor allem biologische Mädchen betreffe, die mit dem gesellschaftlichen Druck auf junge Frauen kämpfen.

Bei der Erarbeitung der Hypothese seien aber keine Betroffenen zu Wort gekommen, sondern kritische Eltern, erläutert Fuchs. In der Wissenschaft müsse es freilich erlaubt sein, sich solchen Ideen und Hypothesen zu stellen. Nur so könne man feststellen, ob hier ein neues Phänomen entstanden ist.

Die Grundannahme ist laut Fuchs nicht völlig unvernünftig, weil Nachahmungsverhalten in manchen Fällen bei Essstörungen und selbstverletzendem Verhalten vorkommt. "Aber das Kind mit dem Bade auszuschütten und daraus abzuleiten, dass alle Betroffenen 'sozial infiziert' sind und man sie nicht ernst nehmen solle, wäre der völlig falsche Schluss." Hier bestehe die Gefahr, dass junge Transmenschen und ihre Familien massiv verunsichert werden.

Geschlechterverhältnis

Interessant ist auch ein Blick auf Unterschiede im Geschlechterverhältnis. Waren es in den vergangenen Jahrzehnten vor allem Transfrauen, die um Beratung, Hormontherapien und Operationen ansuchten, hat sich das Verhältnis von Transfrauen und Transmännern mittlerweile angeglichen. Es wird auch einen Unterschied zwischen Kindes- und Jugendalter beobachtet, sagt Dagmar Pauli: In jungen Jahren seien es mehr als Buben geborene Transmädchen, deren Eltern Fachleute aufsuchen, im Jugendalter mehr Transburschen.

Das hat laut Pauli damit zu tun, dass Kinder, die dem männlichen Geschlecht zugeordnet sind und weibliche Vorlieben zeigen, ihren Eltern stärker auffallen und das als Problem wahrgenommen werde. Dabei geht es nicht nur um Genderstereotype, also dass sie lieber mit Puppen spielen: Auch bei Kindern könne sich zeigen, wenn sie sich mit der von außen zugeordneten Geschlechterrolle nicht identifizieren. Wie stabil ein solches Missempfinden ist, wird im Einzelfall abgeklärt – bei manchen ist dies deutlich, bei anderen weniger. Wenn sich junge Mädchen burschikos verhalten, "lässt man sie erst einfach einmal machen", sagt Pauli. Die Probleme kämen bei Transburschen oft erst in der Pubertät mit dem Wachstum der Brüste, denn "ihre ganze Tomboy-Welt bricht zusammen".

Studienlage verbessern

Den Vorwurf, dass ärztliches Personal oder Pharmafirmen an den Patientinnen und Patienten Geld verdienen wollen, hält Fuchs für absurd: Nur wenige sind von Geschlechtsdysphorie betroffen, Fachleute machen es sich mit Entscheidungen in die eine oder andere Richtung nicht leicht. Einigkeit herrscht darüber, dass die Evidenzlage verbessert werden sollte und mehr Studien nötig seien.

Es ist allerdings schwierig, bestimmte Studien durchzuführen. Zum Beispiel beim Thema Pubertätsblocker: Der wissenschaftliche Anspruch, möglichst Doppelblindstudien durchzuführen, bei denen also weder Versuchsperson noch Versuchsleitung wissen, ob etwa ein wirksames Medikament oder ein Placebo ohne Wirkstoff verabreicht wird, lässt sich bei der Behandlung von Transpersonen ethisch quasi nicht umsetzen. Daher müsse man sich großteils mit Verlaufsbeobachtungen begnügen, sagt Wüsthof, und die Frage stellen: "Wie geht es den Kindern und Jugendlichen, die so behandelt wurden?" Hier gebe es klare Hinweise, dass junge Menschen mit Geschlechtsinkongruenz davon profitieren. Auch wenn es bei Personen in schwierigen psychischen Lagen schwierig sei herauszufiltern, wie groß der Nutzen einer einzelnen unter mehreren Maßnahmen ist, etwa was Suizidgedanken und Depressionen angeht.

Bisher nur in Russland verboten

Der Leitlinienentwurf kommt zu einer Zeit, da in England die Vergabe von Pubertätsblockern eingeschränkt wird. Sie dürfen nur noch im Zuge von Studien verabreicht werden. Das sei aber auch im Kontext des britischen Gesundheitssystems zu sehen, das andere Bedingungen habe als jenes in Deutschland, Österreich und der Schweiz, sagt Dagmar Pauli. Die Versorgungslage in England sei für Menschen, die trans seien, "schon von den Wartezeiten her katastrophal": Teils müsse man drei Jahre lang auf einen Ersttermin warten, und es fehlten Ressourcen, um die Lage der Patientinnen und Patienten abzuklären und sie zu begleiten. Mit den deutschsprachigen Ländern ließe sich das nicht eins zu eins vergleichen. Zudem gebe es kein Verbot dieser Medikamente in England, wie mitunter berichtet wurde: "Es gibt in Europa außer Russland kein Land, wo die Pubertätsblockade verboten ist."

Unabhängige Expertinnen wie Cecilia Dhejne vom Karolinska-Universitätsspital in Schweden, die nicht an der Leitlinie mitgeschrieben hat, halten das Dokument für vorbildlich. Sie sei "sehr beeindruckt", sagt Dhejne, die selbst etwa Richtlinien für Schweden erarbeitet hat. Es werden sehr viele Aspekte abgedeckt, auch ethische Gesichtspunkte rund um das Recht auf Selbstbestimmung von Kindern und Jugendlichen sowie die Fürsorgepflicht von Eltern und medizinischem Fachpersonal.

Zustande gekommen sind den Fachleuten zufolge "sehr gute Kompromisse": Auf die meisten Empfehlungen einigten sich mehr als 95 Prozent der Delegierten von den 27 beteiligten Fachorganisationen aus dem deutschsprachigen Raum, darunter die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (ÖGKJP). Federführend war der Verein DGKJP, die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Die Erarbeitung dauerte sieben Jahre: "Wir haben unendlich viel diskutiert, um die bestmögliche Lösung vom jetzigen Stand des Wissens für jede einzelne Empfehlung zu finden", sagt Pauli. Nun können Fachleute die vorläufige Version der Leitlinie begutachten und kommentieren. Offiziell dürfte sie in den kommenden Wochen veröffentlicht werden. (Julia Sica, 22.3.2024)